Aktualności

Rola stomatologa we wczesnej diagnostyce i leczeniu cukrzycy

dr n. med. Agnieszka A. Pawlik | 2012-11-26

Z punktu widzenia zdrowia ludzkości i postępu cywilizacji, niektóre ze schorzeń, dotykające coraz większą część populacji, zostały uznane za tzw. choroby cywilizacyjne. Pośród nich znalazła się cukrzyca (zwłaszcza typu 2). Należy ona do grupy chorób metabolicznych. Charakteryzuje się hiperglikemią, która jest konsekwencją deficytu wydzielania i/lub działania insuliny. Zjawisko przewlekle trwającej hiperglikemii, charakterystyczne dla cukrzycy, powoduje poważne uszkodzenie wielu narządów: oczu, nerek, włókien nerwowych, serca, naczyń krwionośnych.

 


Cukrzyca nie pozostaje też bez wpływu na jamę ustną. Została ona uznana za jeden z głównych czynników ryzyka parodontozy, w sposób negatywny wpływa na implanty zębowe, jest często przyczyną infekcji grzybiczej i innych zmian błony śluzowej jamy ustnej. Coraz większa liczba chorych na cukrzycę sprawia, że prawdopodobieństwo spotkania stomatologa z pacjentem obarczonym zmianami w jej konsekwencji wzrasta z każdym rokiem.
Jednak oprócz konieczności radzenia sobie ze skutkami ubocznymi cukrzycy w jamie ustnej, warto, by stomatolog miał śwadomość, że szereg objawów równocześnie występujących może stać się sygnałem do podejrzenia obecności jeszcze niezdiagnozowanej cukrzycy, której sam pacjent nie jest świadomy. Dane epidemiologiczne wskazują, że cukrzyca jest bardzo późno diagnozowaną chorobą, co ma swoje konsekwencje w zaawansowanych, już nieodwracalnych zmianach patologicznych wielu narządów. Czujność w tym względzie może pozwolić na wczesne wykrycie choroby, prawidłowe postępowanie terapeutyczne i uniknięcie lub przesunięcie w czasie spustoszeń wielu ważnych życiowo narządów organizmu chorego.

Wzajemna relacja przyzębia i cukrzycy

Związek między cukrzycą a chorobą tkanek przyzębia poruszany jest w piśmiennictwie od kilkudziesięciu lat. Aktualnie jednak raczej należałoby mówić o współzależności obu tych schorzeń. Obukierunkowa zależność z jednej strony dowodzi, że cukrzyca predysponuje do występowania chorób przyzębia (jest uznana za jeden z głównych czynników ryzyka parodontitis), a relacja odwrotna wskazuje, że chorzy na cukrzycę, cierpiący równocześnie na zapalenie przyzębia, mają trudności w wyrównaniu we krwi poziomu cukru oraz zwiększone ryzyko retinopatii, neuropatii i kwasicy ketonowej, w porównaniu z cukrzykami ze zdrowym przyzębiem.
Już w 1960 r. Williams i Maham wykazali, że po wyleczeniu chorego przyzębia można u pacjentów z cukrzycą zmniejszyć dawki podawanej insuliny. Interleukina (Il) 1, Il-6, czynnik martwicy guza alfa (ang. tumor necrosis factor alpha – TNF-α) to prozapalne cytokiny produkowane przez zapalnie zmienione przyzębie, które zwiększają oporność tkanek na insulinę, pogarszają równowagę metaboliczną gospodarza, odpowiadają za trudności w kontrolowaniu glikemii.
Hiperglikemia natomiast, charakterystyczna dla cukrzycy, z punktu widzenia biochemicznego jest przyczyną powolnego tworzenia się końcowych produktów nasilonej glikacji – AGE (advanced glycation end products). Produkty te wiążą się nieodwracalnie w tkankach z lipidami, kwasami nukleinowymi i białkami, a również z tkanką dziąseł chorego. Dodatkowo AGE są też odpowiedzialne za odkładanie się dojrzałego kolagenu w naczyniach krwionośnych. Zwiększa to sztywność ich ściany, zwęża ich światło, co w efekcie pogarsza ukrwienie tkanek (przyzębia), obniża ich zdolność do obrony przed zakażeniem, zdolność gojenia i odbudowy. Takie zmiany w tkance dziąseł chorego na cukrzycę promują występowanie stanów zapalnych. Stąd cukrzyca, szczególnie źle kontrolowana, jest uznana za czynnik predysponujący do rozwoju schorzeń przyzębia.
Złogi AGE zaburzają również migrację i fagocytozę mono- i plurinuklearnych fagocytów, powodując pojawienie się flory poddziąsłowej, bardziej patogennej niż normalna i wywołującej nawracające ropnie przyzębne. Równocześnie przypuszcza się, że zapalenie przyzębia jako takie może stymulować makrofagi w odpowiedzi na pojawiające się AGE, zwiększeniem ilości wyprodukowanych cytokin, co pogłębia stan zapalny odpowiedzialny za wzrost insulinooporności, czyli zmniejszonej wrażliwości tkanki będącej w stanie infekcji na insulinę, której skutkiem jest utrudnione wykorzystanie glukozy przez tę tkankę. To znów przyczynia się do hiperglikemii, glikolizy i wzrostu produkcji AGE, pogłębiając w ten sposób degradację tkanki łącznej. Uruchomiony mechanizm błędnego koła (cukrzyca pogarsza istniejący stan zapalny przyzębia, coraz gorszy stan przyzębia pogarsza ustabilizowanie cukrzycy) zaostrza stan miejscowy w przyzębiu i ogólny w związku z niestabilnością cukrzycy pacjenta.
Eliminacja stanu zapalenia przyzębia może przynieść więc znaczącą poprawę w zakresie kontroli glikemii u osób chorych na cukrzycę. Warto pamiętać, że niektóre ze źródeł zalecają u cukrzyków insulinozależych przeprowadzanie usuwania złogów poddziąsłowych i zabiegów na przyzębiu w osłonie antybiotykowej (analogicznej jak u pacjentów po zapaleniu wsierdzia lub z wadą serca), z powodu ryzyka konsekwencji przejściowej bakteriemii.

Implanty zębowe u chorego na cukrzycę

Rekonstrukcje protetyczne oparte na wszczepach zębowych stają się coraz bardziej popularnymi sposobami na uzupełnianie utraconych zębów. Ogólnie rzecz biorąc, cukrzyca stabilna nie stanowi przeszkód dla implantacji. Jednak u osób z brakiem stabilności glikemii warto rozważyć inne konwencjonalne rozwiązania protetyczne. Procesy augmentacji oraz samego wszczepienia implantu i osteointegracji mogą być bowiem u tych osób zaburzone (wpływ kontroli glikemii na proces integracji implantu jest wciąż słabo poznany). Mimo niewielu obserwacji, całkowity czas przeżycia implantów (u osób z cukrzycą) jest mniejszy w porównaniu z osobami zdrowymi, a ryzyko periimplantitis większe. Stąd kontrola mechaniczna płytki nazębnej, higieny przestrzeni miedyzębowych, stosowania płukanek przeciwzapalnych, w sposób szczególny powinny więc być one staranne.

Zmiany błony śluzowej jamy ustnej w przebiegu cukrzycy

Reakcja błony śluzowej jamy ustnej na cukrzycę jest wieloraka i niespecyficzna. Często jednak jej baczna obserwacja może sprawić, że stomatolog skłoni pacjenta (u którego w wywiadzie nie ma zdiagnozowanej cukrzycy) do wizyty u lekarza ogólnego w celu wykonania prostych badań, które pomogą ją wykryć lub wykluczyć. Schorzenie im wcześniej zdiagnozowane i leczone, tym w mniejszym stopniu niebezpieczne dla zdrowia ogólnego organizmu.

Utrudnione gojenie ran

Każda rana w obrębie jamy ustnej (na skutek przypadkowego przygryzienia błony śluzowej, urazu szczoteczką do zębów, zranienia twardym pokarmem, wywołana źle dopasowaną protezą czy obecna po usunięciu zęba lub po każdym innym zabiegu chirurgicznym) u pacjenta z cukrzycą źle się goi. Przyczyną są zmiany w naczyniach krwionośnych wywołane przewlekłą hiperglikemią sprawiające, że rana jest słabiej dotleniona i odżywiona, bardziej narażona jest też na nadkażenie drobnoustrojami obecnymi w jamie ustnej z powodu nieprawidłowo działających miejscowych mechanizmów obrony. Długotrwałe, utrudnione gojenie się rany komplikuje ponadto fakt, że pacjent często nie jest jej nawet świadomy, bowiem zmiany włókien nerwowych w przebiegu cukrzycy zaburzają jego odbiór bodźców bólowych. Nie raz zdarza się, że obecność przypadkowo powstałego zranienia, które nie chce się zagoić, zostaje zdiagnozowana przy okazji wizyty u stomatologa z całkiem innego powodu.
Pomocne w takich sytuacjach może być stosowanie płukanek przeciwzapalnych, miejscowo działających preparatów chlorheksydyny (w postaci żelu lub aerozolu), ziołowych leków lub ułatwiających gojenie past. Kontynuacja codziennych zabiegów higienicznych jest bezwzględnie konieczna. Warto jednak unikać do czasu obecności rany na śluzówce past do zębów z zawartością laurylosiarczanu sodu, który zaburza proces gojenia (nie mają go w swoim składzie zazwyczaj pasty dla małych dzieci). W przypadku źle dopasowanej protezy konieczna jest jej korekta (z wygładzeniem włącznie).

Różne formy infekcji grzybiczych

Pacjenci cierpiący z powodu cukrzycy narażeni są w dużo większym stopniu w porównaniu z pozostałą częścią populacji na infekcje grzybicze jamy ustnej. Jest to konsekwencja obecności w ich ślinie glukozy. Problem potęguje nałóg palenia papierosów, używanie ruchomych, akrylanowych uzupełnień protetycznych, zażywanie antybiotyków czy wziewnych sterydów. Nadkażenie grzybicze manifestować się może w postaci stomatopatii protetycznej, zapalenia kącików warg, zapalenia języka (jako język romboidalny lub język geograficzny).
Płukanka z sody oczyszczonej stosowana kilkukrotnie w ciągu dnia w sposób skuteczny ogranicza ryzyko infekcji grzybiczej u pacjenta z cukrzycą (środowisko zasadowe nie sprzyja ich rozmnażaniu). Jednak często konieczne mogą także być leki przeciwgrzybicze do stosowania miejscowego i zażywane ogólnie. Jeśli to możliwe, warto wykonać wcześniej antymykogram, by terapia miała charakter celowany. Zainfekowane protezy akrylanowe należy wymienić na nowe lub podścielić, po zakończonej terapii, a szczoteczkę do zębów wymienić na nową. Terapia przeciwgrzybicza powinna być kontynuowana jeszcze przez około 2 tygodnie po ustąpieniu objawów.

Inne zmiany w obrębie jamy ustnej

Chorzy na cukrzycę uskarżają się często na wysuszenie błony śluzowej jamy ustnej. To konsekwencja zmniejszonej u nich produkcji śliny (głównie przez gruczoły przyuszne). Łączy się to z zaburzeniami odczuwania bodźców smakowych i pieczeniem całej śluzówki. Chociaż to ostatnie może się okazać również skutkiem towarzyszącej infekcji grzybiczej. Receptą na ten stan może być płukanie jamy ustnej roztworem soli kuchennej kilka razy w ciągu dnia, ssanie mrożonych plasterków świeżego ogórka, nocą używanie substytutów śliny (w formie żelu lub aerozolu).
Łączenie odczynu liszajowatego (mającego analogiczny wygląd jak liszaj płaski) z nieinsulinozależną cukrzycą a właściwie zażywanymi lekami przeciwcukrzycowymi pozostaje wciąż kontrowersyjne.
Chorzy na cukrzycę to także pacjenci z charakterystycznym oddechem tzw. acetonowym.


Zakończenie

Rola stomatologa we wczesnej diagnostyce i leczeniu już wykrytej cukrzycy okazuje się dzisiaj znaczna. Obserwacja istniejących kilku objawów towarzyszących jej w jamie ustnej powinna stać się powodem skierowania chorego do lekarza rodzinnego. A leczenie zmian, szczególnie w przyzębiu, w zaawansowanej cukrzycy ułatwi endokrynologowi terapię, co z kolei będzie miało zwrotny pozytywny wpływ na całą jamę ustną pacjenta.