Aktualności

O zgubnym wpływie palenia papierosów na jamę ustną

dr n. med. Agnieszka A. Pawlik | 2012-06-17

Medium_istock_000018592225small

Niewinny dymek dla towarzystwa... Chwila relaksu... Dodatek do małej czarnej... Pozorne odreagowanie stresu... Nie wiadomo nawet kiedy, bo całkiem niespostrzeżenie, zmienia się w bardzo niebezpieczny nałóg. Pewnego dnia okazuje się bowiem, że bez papierosa nie można się już obejść. Nieświeży oddech, ubrania przesiąknięte dymem, charakterystyczny posmak w ustach, osad na zębach, nawet ostrzegające o raku napisy na opakowaniach nie są w stanie zniechęcić uzależnionego od nikotyny palacza.


Okazuje się bowiem, że głód nikotyny jest równie silny jak głód narkotyczny. Chociaż nie rujnuje co prawda tak „efektownie” życia jak ten ostatni czy inne -holizmy, może naruszyć zdrowie jamy ustnej, a także skomplikować niejedną terapię stomatologiczną. O tym, że palenie może stać się przyczyną chorób nowotworowych płuc i powodować choroby serca, wie każdy, kto choć raz rzucił okiem na napisy umieszczane na pudełkach papierosów, natomiast informacje o problemach, jakie wywołuje dym papierosowy w jamie ustnej dla wielu osób są niemiłym zaskoczeniem, choć w sumie nie powinny nikogo dziwić, gdyż jama ustna w głównej mierze jako pierwsza ma kontakt z dymem papierosowym.

Kompozycja kilku tysięcy substancji gazowych, tworzących dym papierosowy, wzrost temperatury w jamie ustnej i wahania ciśnienia podczas tzw. zaciągania się, w sposób skuteczny zaburzają mechanizm funkcjonowania błony śluzowej jamy ustnej, pogarszają wydolność układu odpornościowego, komplikują złuszczanie nabłonka, czyli jego rogowacenie. Konsekwencją tego jest znaczne zwiększenie ryzyka choroby przyzębia, opóźnienie gojenia wszelkich zmian chorobowych, także ran po usuniętych zębach i innych zabiegach chirurgicznych, powstawanie niektórych nowotworów jamy ustnej, a przede wszystkim tzw. leukoplakii, stanu przednowotworowego. Efektem palenia papierosów jest również brzydki brunatny nalot na zębach, przebarwienie na brązowo grzbietu języka, nieprzyjemny zapach z ust, wysuszenie błony śluzowej.

Przy tak znacznym negatywnym wpływie papierosów na jamę ustną nic dziwnego, że w Stanach Zjednoczonych i Europie Zachodniej stomatolog bierze aktywny udział w zwalczaniu tego nałogu. Regularny i od wczesnego dzieciństwa kontakt z dentystą sprawia, że jego rola w edukacji zdrowia jest nieoceniona. Zachęcanie do rzucenia palenia papierosów staje się wręcz integralnym elementem instruktażu higieny jamy ustnej, każdorazowo przeprowadzanym w gabinecie. Zaledwie kilka minut rozmowy, a tym samym wzrost świadomości dotyczącej zagrożeń, jakie niosą papierosy, często wystarcza, by podjąć próbę poradzenia sobie z nałogiem, z pozytywną konsekwencją dla miejscowego w jamie ustnej i ogólnego stanu zdrowia.

Dlaczego nałóg palenia papierosów jest szkodliwy?


Dym papierosowy zawiera ponad 4000 związków chemicznych w formie cząsteczek lub gazowej, z których wiele ma charakter toksyczny, podrażniający, a szereg kancerogenny. Składniki dymu o cechach toksycznych w stosunku do genotypu odpowiedzialne są za rozwój nowotworów w tych częściach organizmu, z którymi ma on bezpośredni kontakt: w jamie ustnej, gardle, przełyku, żołądku, przewodach nosowych, zatokach szczękowych, krtani, oskrzelach. To przede wszystkim benzopiren, naftyloamina, benzen, arszenik, chlorek winylu. Z innych szkodliwych składników wymienia się najczęściej: amoniak, formaldehyd, tlenek węgla, nikotynę, toluen, dwutlenek azotu, akroleinę.

Szczególnie niekorzystny wpływ ogólny na tkanki organizmu palacza ma tlenek węgla, odpowiedzialny za niedotlenienie krwi, tym samym tkanek i narządów, oraz powodujący pogorszenie metabolizmu ich komórek. Nikotyna natomiast, wchodząca w skład dymu tytoniowego, sama w sobie nie jest tak bardzo szkodliwa dla palacza, ale powoduje uzależnienie. Uzależnienie od tytoniu (nikotyny) jest rodzajem toksykomanii. Procesy farmakologiczne i behawioralne charakterystyczne dla takiego uzależnienia są analogiczne do tych, które mają miejsce w przypadku uzależnienia od kokainy czy heroiny. Nikotyna stymuluje także krótkoterminowo wydzielanie dopaminy, która odpowiada za uczucie przyjemności i satysfakcji. Jej brak jest przyczyną: irytacji, strachu, nerwowości, depresji, trudności w koncentracji, agresywności, zwiększonego apetytu.

Warto mieć świadomość, że często uzależnieniu od papierosów towarzyszą inne nałogi. Najczęściej spotyka się współuzależnienie od alkoholu, ale również od różnych zjawisk socjopatologicznych (np. gier hazardowych, nawyków żywieniowych) lub też substancji psychoaktywnych, jak: kofeina, marihuana, kokaina, inne środki psychotropowe.

Miejscowe skutki nałogu palenia papierosów

Stany przednowotworowe i rak jamy ustnej
Związek palenia papierosów ze zmianami nowotworowymi jest absolutnie bezdyskusyjny. Ryzyko kancerogenezy dotyczy też biernych palaczy.

Rak jamy ustnej (języka, okolicy podjęzykowej, podniebienia, czerwieni wargowej), którego najczęstszą przyczyną jest palenie papierosów, stanowi poważny problem zdrowia publicznego. Mimo że błona śluzowa jamy ustnej jest łatwo dostępna badaniu (tak przez stomatologa podczas okresowych, profilaktycznych wizyt, jak i przez samego pacjenta), niestety większość przypadków złośliwych nowotworów diagnozowana jest w stanie zaawansowanym. Konsekwencją tego jest wątpliwa pozytywna prognoza chorego na przeżycie (ok. 50% przez 3 lata, ok. 30% przez 5 lat, a zaledwie 10% przez 10 lat). A równocześnie samo leczenie jest zarówno w sensie estetycznym (czyli także emocjonalnym) oraz funkcjonalnym (skutki uboczne chemio- i radioterapii) bardzo okaleczające. Nowotwory złośliwe jamy ustnej stanowią więc poważny, wielodyscyplinarny problem.

Rak nie powstaje jednak nagle. Upływa często szereg lat od pojawienia się tzw. stanu przednowotworowego, do nowotworu we wczesnym stadium i kolejnych. W kontekście palenia papierosów wymieniana jest leukoplakia, a coraz częściej wspomina się o keratozie błony śluzowej. Ta ostatnia wyprzedza jej pojawienie się, a sama jako taka nie bywa jeszcze traktowana jako stan przednowotworowy. Okolice szczególnie narażone na jej rozwój (keratozy lub leukoplakii) to błona śluzowa wewnętrznej powierzchni policzków, bliżej kącików warg i na poziomie linii zgryzowej, dolna i boczna powierzchnia języka, podniebienie. Palenie papierosów (kontakt bezpośredni z toksycznymi składnikami dymu, zwiększenie temperatury w jamie ustnej, wahania ciśnienia podczas zaciągania się, obniżenie wydzielania śliny) wywołują zaburzenia w rogowaceniu wierzchnich warstw nabłonka. Klinicznie manifestuje się to zmleczeniem lub pojawieniem białych plam na śluzówce. W stanach zaawansowanych mają one czerwoną obwódkę rumieniową, która sygnalizuje szybki rozwój wykwitów. Zmiany bywają również niekiedy delikatnie pobruzdowane. Charakterystyczny jest obraz leukoplakii podniebienia twardego u palaczy. Na jednolicie biało zabarwionym podniebieniu widoczne są drobne czerwone kropki wielkości główki od szpilki (to ujścia drobnych gruczołów ślinowych w stanie zapalnym).

Leukoplakia jest zmianą asymptomatyczną, której nie towarzyszą zmiany w okolicznych węzłach chłonnych. Jeśli pojawiają się dolegliwości bólowe, zauważalny jest odczyn ze strony okolicznych węzłów chłonnych, zmiana staje się twardsza, zmienia się jej struktura na niehomogenną i ma tendencję do rozprzestrzeniania się, należy obawiać się jej transformacji. A to narzuca konieczność wykonania biopsji (pobrania wycinka). Lokalizacja zmiany na języku lub podniebieniu oraz stwierdzenie dysplazji nabłonka zwiększa ryzyko przekształcenia w zmianę rakową. Każde 10–15 lat zwiększa to ryzyko o 5–10%. Wyhamowanie tego procesu może nastąpić dzięki wstrzymaniu się od palenia papierosów.

Z paleniem papierosów należy również wiązać raki jamy ustnej o charakterze epidermoidalnym, które powstają de novo, na zdrowej błonie śluzowej jamy ustnej, bez wcześniejszej obecności stanu przedrakowego. Najczęściej mają one formę owrzodzeń, otoczonych wywiniętym wałem śluzówki i proliferują w głąb tkanki, ku tkance łącznej.


Złogi nazębne i stan przyzębia u palaczy
Nałóg palenia papierosów traktowany jest jako poważny czynnik ryzyka choroby przyzębia. Palacze tracą więcej zębów w porównaniu z niepalącymi. Publikacje AAP (Americal Academy of Periodontology) mówią, że młodzi palacze (19–30 lat) ryzykują cztery razy bardziej chorobę przyzębia niż ich niepalący rówieśnicy, a 41% nałogowych palaczy powyżej 65. roku życia jest bezzębnych, w porównaniu z niepalącymi w wieku analogicznym, spośród których bezzębnych jest tylko ok. 20%.

U osób palących papierosy płytka nazębna odkłada się w większej ilości i szybciej w porównaniu z niepalącymi. Przyczynę tego upatruje się w gorszym stanie higieny jamy ustnej, niewłaściwych nawykach higienicznych, co szczególnie dotyczy palących mężczyzn. Skłonność do większego odkładania złogów nazębnych można przypisać także zmniejszonemu przepływowi śliny, który pojawia się u palaczy. A równocześnie wiadomo, że powierzchnie zębów pokryte nikotyną stanowią bardziej sprzyjającą do odkładania się złogów powierzchnię. Zaobserwowano również, że gorszym nawykom higienicznym palących mężczyzn towarzyszy statystycznie większe stężenie wapnia w płytce nazębnej. Nie jest jednak ustalone, czy można powiązać ten fakt z większą ilością obserwowanego u palaczy kamienia w porównaniu z osobami niepalącymi.

Obserwacje kliniczne własne wskazują, że palacze, szczególnie kobiety, dbają o higienę powierzchni wargowych i policzkowych zębów. Zatem ilość złogów na tych powierzchniach nie różni się w stosunku do niepalących. Widoczne są wręcz częściej konsekwencje „higienomanii” (nadgorliwej higieny) w postaci recesji dziąsłowych, ubytków klinowych. Pacjentki często używają past o wysokim współczynniku ścieralności, co zwiększa ryzyko uszkodzeń szkliwa okolicy przyszyjkowej, z nadwrażliwością włącznie. Używają też twardych szczoteczek do zębów, by efektywniej usuwać przebarwienia związane z paleniem papierosów. Stan zapalny dziąseł powierzchni wargowych okazuje się u takich osób bardzo słabo zaznaczony lub w ogóle nieobecny. Sytuacja na powierzchniach zębów od strony jamy ustnej właściwej ma się zgoła inaczej. Złogi, szczególnie poddziąsłowe (kamień) są obfitsze na powierzchniach podniebiennych zębów szczęki i żuchwy. Złogi naddziąsłowe (w tym kamień) są szczególnie duże na powierzchniach dojęzykowych dolnych siekaczy, a płytka naddziąsłowa obecna jest w dużych ilościach na powierzchni językowej zębów bocznych żuchwy. Kamień poddziąsłowy osób palących papierosy jest szczególnie trudny do usunięcia. Twardy, czarny lub brunatny, zdarza się, że przy powierzchownym badaniu niezauważony, obecny jest na powierzchniach proksymalnych i podniebiennych zębów. Jest bardzo trudny do usunięcia.

Paradoksalnie taka sytuacja dotycząca złogów nazębnych nie przekłada się na obraz dziąseł u palaczy. Znacznie słabiej manifestują się u nich objawy stanu zapalnego, niż u niepalących o takim samym stopniu higieny i obfitości złogów nazębnych. Zjawisko to zostało nazwane disease masking. Dziąsła w mniejszym stopniu krwawią, nie są zaczerwienione, mniej jest wysięku z kieszonek dziąsłowych. To konsekwencja obkurczenia naczyń krwionośnych dziąseł, co spowodowane jest składnikami dymu papierosowego i sugerować może także zaburzenia funkcjonowania miejscowego układu odpornościowego w odpowiedzi na akumulację płytki nazębnej. Taki zamaskowany przebieg procesu zapalnego prowadzi do braku lub opóźnionej diagnozy, ze wszystkimi tego konsekwencjami, czyli rozwojem choroby tkanek przyzębia niżej położonych.

Atakowi na przyzębie palacza sprzyjają także bardziej anaerobowe warunki w kieszonce dziąsłowej, które preferują rozwój beztlenowej, Gram-ujemnej flory bakteryjnej. W połączeniu z teorią o zaburzonej odpowiedzi miejscowego układu odpornościowego palacza, efektem jest szybka destrukcja przyzębia u palaczy papierosów. Jest ona zależna między liczbą wypalanych papierosów, czasem trwania nałogu, a stopniem zniszczenia wyrostka zębodołowego.

Procesy gojenia


Palenie papierosów na tyle zmienia środowisko jamy ustnej i wpływa na rozwój i przebieg procesów patologicznych w jej obrębie, że odgrywa także ważną rolę w procesach gojenia (podczas terapii chirurgicznej przyzębia, implantacji, ekstakcji zębów czy innych zabiegów w obrębie błony śluzowej jamy ustnej). Wytłumaczenie tego jest raczej proste: komórki odpowiedzialne za gojenie są wstrzymywane przez zmienione patologicznie tytoniem naczynia krwionośne, filtrujące miejsce rany. Równocześnie tlenek węgla obecny w dymie tytoniowym zmniejsza natlenowanie tkanek i zmienia ich metabolizm. W efekcie rana goi się trudniej i dłużej. Inaczej też pracuje układ odpornościowy i rozmnażają się fibroblasty.

Palacze cierpiący na chorobę przyzębia, po jej chirurgicznej terapii, mają efekty dużo gorsze niż osoby bez nałogu. Niektórzy klinicyści traktują wręcz nałóg palenia jako przeciwwskazanie do przeprowadzenia zabiegów chirurgicznych na przyzębiu. Przewidywalny w swoich pozytywnych skutkach zabieg przeszczepu łącznotkankowego u palacza zatraca swoje cechy.

Tytoń zwiększa także ryzyko niepowodzenia implantacji: pojawienia się komplikacji biologicznych, utraty kości brzeżnej, epizodów periimplantitis. Papierosy mają negatywny wpływ na przebieg procesu osteointergacji (szczególnie w szczęce). Większe jest też u palaczy ryzyko niepowodzenia (komplikacji) zabiegów sinus lift, przeszczepu kości, użycia błon zaporowych.


Co jeszcze w jamie ustnej palacza?


Nałogowi palenia papierosów towarzyszy zaczerwienienie całej błony śluzowej jamy ustnej, zaburzone (zmniejszone) wydzielanie śliny, czyli jej suchość oraz nieświeży oddech.
Wspomnieć też warto o braku kompatybilności między zabiegami wybielania zębów, a utrzymującym się nałogiem.

Zakończenie


Wszystkie skutki uboczne palenia papierosów w jamie ustnej raczej w większym niż mniejszym stopniu implikują pracę stomatologa. Walka z nałogiem jest bardzo trudna. Wszystko jednak skłania do tego, że i sam stomatolog może lub wręcz powinien w niej uczestniczyć, wyjaśniając pacjentowi palącemu związek jego problemu lub ewentualnych komplikacji pozabiegowych z papierosami. Nawet sama propozycja zaprzestania nałogu, np. na tydzień przed zabiegiem implantacji, i kontynuacja walki z nałogiem przez 8 tygodni po zabiegu, co pozwala na przebieg prawidłowych procesów wstępnej osteointegracji, może okazać się sukcesem w całkowitym zaprzestaniu palenia.

Podobne sugestie przy obecności keratozy czy podczas wybielania zębów mogą stać się wyjściem do podjęcia przez pacjenta walki o rzucenie nałogu. A to tylko z korzyścią dla zdrowia całego organizmu.