Aktualności

Leki w stomatologii – jak i czym leczyć schorzenia jamy ustnej?

dr n. med. Anna Kurhańska-Flisykowska | 2012-06-17

Medium_istock_000016292562small

Leczenie schorzeń jamy ustnej, szczególnie tych związanych z obecnością biofilmu bakteryjnego, koncentruje się w pierwszej fazie, zwłaszcza u zaniedbanych pacjentów, na ograniczeniu aktywności drobnoustrojów bytujących w płytce nazębnej i wszystkich niszach ekologicznych, w których pojawił się najpierw bakteryjny plankton, a potem zbita dental plaque. Dawniej posługiwano się w tym celu całym szeregiem nalewek ziołowych: na taninie, na korze dębowej, na wyciągach z rumianku, szałwi itd.


Ten wariant leczenia ma swoich zwolenników i wśród pacjentów, i wśród wielu praktyków. Należy pamiętać, że leki te przede wszystkim działają kojąco na tkanki jamy ustnej, natomiast ich wpływ na komórkę bakteryjną jest niewielki. Stosowane do płukania powodują złuszczenie i usunięcie martwych komórek nabłonka i pellikuli. Preparaty te są dostępne i może poza płukanką Schwartza, z której zrezygnowano po doniesieniach o uczuleniu na formalinę (a także dlatego, że nie pamiętamy formułki: formalini 40,0, spiritus vini 4,0, spiritus menthae 0,4) mają zwolenników. We wstępnym ograniczaniu infekcji pomocny może okazać się 3-procentowy roztwór wody utlenionej czy nadmanganian potasu. Największe powodzenie ma dotychczas napar z szałwii lub 20-procentowy żel na bazie szałwii (Aperisan).

Do przepłukania jamy ustnej przed zabiegiem:

  • Woda utleniona, nadmanganian.
  • Roztwory i nalewki na bazie roślinnej.
  • Preparaty z chlorheksydyną (Eludril, Kin, Corsodyl, Curasept).
  • Roztwory do miejscowego pędzlowana: dentosept, dentosept A.

 

Po ekstrakcji lub po usunięciu złogów poddziąsłowych:

  • Preparaty na bazie chlorheksydyny.
  • Preparaty ziołowe (szałwia, rumianek).
  • Listeryna.
  • Meridol [amino fluorek (olafur)i fluorek cynawy].
  • Octenidol, Octenisept, Octenilin (prep. octenidyna z grupy biguanidów) – działa przeciwbakteryjnie, przeciwgrzybiczno.

 

Przy pozabiegowej nadwrażliwości tkanek twardych:

  • Sensigele.
  • Związki argininy w pastach do zębów i pastach profesjonalnie stosowanych.
  • Związki strontu w pastach do zębów i pastach profesjonalnie stosowanych.
  • Związki fluoru i cyny w pastach do zębów i pastach profesjonalnie stosowanych.
  • W profilaktyce próchnicowych zmian tkanek twardych:
  • Laki, lakiery fluorowe.

 

Poza schorzeniami błon śluzowych o zróżnicowanej etiologii dużą część pracy lekarza stomatologa stanowi leczenie chorób przyzębia, w tym zapaleń dziąseł, przewlekłego i agresywnego zapalenia przyzębia.

Agresywne zapalenie przyzębia


W etiopatogenezie tego schorzenia kluczowa rolę odgrywa beztlenowiec Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Jest on Gram-ujemną ziarniako-pałeczką, w niewielkiej ilości identyfikowaną w przypadkach przewlekłego zapalenia przyzębia, a także we florze poddziąsłowej osób zdrowych. W zlokalizowanym, agresywnym zapaleniu przyzębia identyfikowano go w ponad 90% miejsc zmienionych chorobowo, gdzie zdecydowanie dominował. Ustąpienie objawów chorobowych, bądź przeciwnie, reinfekcja – wiążą się z eliminacją tej bakterii lub jej ponownym pojawieniem się. Występowanie A. actinomycetemcomitans różni się znacząco w różnych populacjach na świecie, częstsze zachorowania obserwuje się u osób rasy czarnej niż kaukaskiej. Rozróżnia się kilka serotypów tej bakterii, u osób z zapaleniem agresywnym najczęściej obserwowano serotyp b. Aggregatibacter actinomycetemcomitans charakteryzuje wewnątrzrodzinna transmisja szczepów. Bakteria wytwarza różnorodne czynniki, które mogą zwiększać jej wirulencję i uszkadzać tkanki gospodarza, w tym leukotoksynę i lipopolisacharyd inicjujące degradację tkanki kostnej, a także czynniki hamujące chemotaksję granulocytów obojętnochłonnych zdolnych do miejscowej fagocytozy. Zupełną eliminację A. actinomycetemcomitans obserwuje się po leczeniu skojarzonymi antybiotykami, po skalingu i root planingu z zastosowaniem amoksycykliny i metronidazolu. Najczęściej przyjmowany schemat podawania antybiotyku przedstawia się następująco: metronidazol 250 plus amoksycyclina 250 trzy razy dziennie przez 7 dni lub metronidazol 250 mg 3 razy dziennie przez 10 dni lub tetracyklina 250 mg 4 razy dziennie przez 14 dni.

Przewlekłe zapalenie przyzębia


Liczni autorzy są zdania, iż nie jest uzasadnione stosowanie ogólnej lub miejscowej antybiotykoterapii u pacjentów z przewlekłą chorobą przyzębia. Podobny efekt można osiągnąć po zastosowaniu leczenia miejscowego w postaci skalingu poddziąsłowego i opracowaniu powierzchni korzenia. Znaczna część lekarzy dentystów stosuje antybiotykoterapię, zwykle metronidazolem, w przypadkach zapaleń wrzodziejących, a także w leczeniu nawrotowych zapaleń przyzębia. U osób w średnim wieku biofilm bakteryjny składa się z wielu bakterii endogennych, które najczęściej rekolonizują swoją niszę ekologiczną po mechanoterapii. Również uogólnione agresywne zapalenie przyzębia ma wielogatunkowy biofilm, a u osób w średnim wieku przypomina pod względem bakteryjnym zapalenie przewlekłe, co podobnie jak rozległe ubytki kostne w zaawansowanym periodontitis, wymaga raczej odstąpienia od antybiotykoterapii i podjęcia radykalnych zabiegów w celu ograniczenia infekcji.


Antybiotyki w leczeniu zapaleń dziąseł i przyzębia


Choroby dziąseł i przyzębia są spowodowane przez patogeny bakteryjne, często o charakterze oportunistycznym, które przebywają w jamie ustnej, tworząc luźno ułożone kolonie bakteryjne, a po upływie czasu charakterystyczny biofilm. Bakterie przebywają w nim na zasadzie symbiozy, wymieniając produkty przemiany bakteryjnej, czynniki wirulencji czy oporności. Aby ułatwić działanie antybiotyku, który jest aktywny w kontakcie bezpośrednim z bakterią, trzeba metodami chemomechanicznymi rozbić i usunąć biofilm. Większa będzie wówczas skuteczność antybiotyku w płynie dziąsłowym czy w tkance kostnej. Antybiotyki są pomocne w zwalczaniu infekcji, jednak nie prowadzą bezpośrednio do procesu gojenia. Gojenie się tkanek jest wynikiem reakcji organizmu gospodarza i rodzaju infekcji. W codziennej praktyce klinicznej przywykło się stosować rutynowo antybiotyk o szerokim spektrum. Trzeba mieć jednak świadomość, że będzie on eliminował nie tylko patogenne Gram-ujemne beztlenowce, przyczyniające się do największych szkód w tkankach przyzębia, jak i mniej szkodliwe w tym przypadku bakterie Gram-dodatnie. Zwykle lekarze nie mają nawyku wykonywania testów mikrobiologicznych, boją się nagłego zaostrzenia procesu chorobowego, działają w pośpiechu i nie zawsze rozsądnie. Na rynku obecnych jest kilka testów, które można wykonać bezpośrednio w gabinecie i odesłać je pocztą do laboratorium. Metoda wygodna, niestety dotychczas droga. Łatwiej jest poprosić o wykonanie antybiotykogramu w laboratorium najczęściej szpitalnym, które wykonuje takie zlecenia. Koszt jego jest znacznie mniejszy, ale pacjent pokonuje odległości. Korzyść z takiego działania jest jednak ogromna: można uniknąć bardzo krytykowanego podawania leku nieprecyzyjnie celowanego – przyczynić się do ograniczenia oporności bakterii i wybrać lek o jak największej skuteczności. Testy wykonane przed leczeniem mogą wskazać na obecność bakterii patogennych w chorobach tkanek jamy ustnej, np. Aa czy Prevotella, wykonane po leczeniu pokażą, czy patogen został wyeliminowany.


Leki stosowane ogólnie mają duży zakres działania, docierają do zmienionego chorobowo miejsca drogą krwionośną, często osiągają niewielkie stężenie w miejscach pożądanego działania i powodują efekty uboczne. Stosuje się je najczęściej w przypadkach ostrych zmian w zapaleniach agresywnych przyzębia oraz u osób z istotnymi ogólnymi schorzeniami: cukrzyca, choroby serca i nerek, choroba reumatyczna, stany po przeszczepach, wszczepieniu zastawek.
Preparaty stosowane miejscowo sprawdzają się zwłaszcza w przypadkach pojedynczych, głębokich kieszeni kostnych, gdzie mają ograniczony zakres działania, duże stężenie i łatwiejszy kontakt z biofilmem. Zawsze warunkiem podstawowym jest depuracja kieszonek przyzębnych i innych miejsc pobytu drobnoustrojów.

Ogólnoustrojowe stosowanie antybiotykoterapii jest w periodontologii wskazane w przypadku zapaleń agresywnych przyzębia, we wrzodziejącym zapaleniu dziąseł i przyzębia oraz w przypadku ostrych ropni przyzębnych. Zasadniczo nie stosuje się ich w leczeniu zapaleń przewlekłych. Wyjątek stanowią ciężkie postaci uogólnionego zapalenia przyzębia w przebiegu schorzeń ogólnoustrojowych, takich jak: dysfunkcje granulocytów obojętnochłonnych, cukrzyca, infekcje HIV, jeśli miano limfocytów CD4 wynosi poniżej 200/mm3.


Niektórzy autorzy proponują długotrwałe stosowanie antybiotykoterapii w postaci niskich dawek, jednak terapia tego rodzaju uważana jest za kontrowersyjną i wymaga dalszych badań. Najlepiej poznano przedłużone działanie niskich dawek tetracyklin, stosowanych od dawna m.in. w leczeniu chorób skóry. Mogą one zahamować działanie kolagenazy i metaloproteinazy gospodarza, a także hamować działanie kolagenazy z innych źródeł, a więc wywodzącej się z neutrofili, makrofagów, osteoblastów i osteoklastów, a także zahamować resorbcję kości. Najlepiej poznanym preparatem z tej grupy jest Periostat R (Collagenex International, UK).


Antybiotyki do stosowania ogólnego w terapii doustnej

Tetracykliny, np. tetracycline 250 mg 4 razy dziennie przez 10–14 dni
Doxycylin lub Unidox 200 mg dawka początkowa i 100 mg dziennie przez 5–7 dni (lek bakteriostatyczny) lub 1 × 100 przez 14 do 21 dni (1 dzień dwa razy 100)
Penicyliny 250 mg 4 x dziennie przez 5–7 dni
Amoxicillin 3 × 500
Amoxicillin plus 125 mg kwasu klawulonowego w preparacie Augmentin 625 3 × 625
Nitroimidazole, Metronidazol  2 × 250 5–7 dni
Makrolidy Azithromycin    3 × 500  terapia trzydniowa
Spiramycin 3 × 33 M.I.E.
Linkozamidy, Clindamycin  4 × 300 lub 2 × 600  7–10
Chinolony, Ciprofloxacin  2 × 500   7–10 dni


W leczeniu skojarzonym stosuje się połączenia z metronidazolem najczęściej amoksycyliny lub ciprofloksacyny (np. amoksycylina 500 plus metronidazol 250 3 × 1 lub metronidazol 500 plus ciprofloksacyna 500 2 × po 1)

Mechanizm działania


Ze względu na odmienne oddziaływanie na organizm docelowy, antybiotyki i środki antyseptyczne mogą być stosowane naprzemiennie jedne po drugich, np. bakteriolityczne, a następnie bakteriostatyczne.
Przepuszczalność ściany komórkowej bakterii zaburzają chlorheksydyna, triklosan, rozpuszczalniki tłuszczów, fenole, środki uwalniające tlen.

Odwracalne hamowanie syntezy białek komórek bakteryjnych (działanie bakteriostatyczne) wykazują tetracykliny i klindamycyna (dalacin), a także erytromycyna. Natomiast penicyliny i cefalosporyny hamują syntezy ściany komórkowej. Chinolony hamują syntezę DNA bakteryjnego, a nitroimidazole powodują przełamanie łańcucha DNA.

Miejscowa terapia antybiotykowa


Leki te zaczęto stosować w leczeniu przewlekłego zapalenie przyzębia u osób dorosłych jako leczenie łączone z usunięciem złogów z powierzchni korzenia zęba (root surface debridement). Autorzy opisują diametralnie różne efekty takiej terapii: od braku wpływu na florę bakteryjną kieszonki do przyrostu przyczepu CAL w granicach 1 mm. Znane są następujące preparaty i ich nazwy handlowe do stosowania w kieszonkach przyzębnych:

  • Metronidazol gel (25%): Elyzol (UK) i Metronidazol żel 10 % Jelfa (PL).
  • Minocykline gel 2%: Dentomycin (UK).
  • Minocykline HCL (1 mg): Arestin (USA).
  • Tetracycline (25%) w postaci włókien etyleno-winylowych (nić nasączona A): Actisite (Alza Corporation, Palo Alto, USA).

 

Bezpośrednio do kieszonki przyzębnej stosowane są także preparaty z innych grup, w tym Chlorhexidine 2,5 mg w biodegradowalnym polimerze: Perio Chip (Dexcel Pharma).

Eliminację patogenów można też przeprowadzić za pomocą zimnego światła laserowego w połączeniu z roztworem fotoczułym jako tzw. fotodynamiczną dezynfekcję, po konwencjonalnej instrumentacji (Periowave, Ondine Biopharma Corporation, Canada).

Zalety i wady terapii stosowania preparatów antybakteryjnych w leczeniu choroby przyzębia

 

  1. Zalety systemowej antybiotykoterapii.
  • Choroby przyzębia mają etiologię bakteryjną.
  • Niektóre choroby przyzębia wywołuje niewielka liczba znanych patogenów.
  • Antybiotykoterapia jest tania.
  • Lek penetruje do tkanek niedostępnych dla instrumentacji.
  • Stosowanie antybiotyku spełnia oczekiwania pacjenta (w niektórych kręgach społecznych leczenie kojarzone jest z przyjmowaniem tabletek).
  1. Wady systemowej antybiotykoterapii :
  • W inicjowaniu zapalenia przyzębia uczestniczą bardzo różne grupy drobnoustrojów – trudno jest je zidentyfikować i zastosować celowane leczenie.
  • Patogeny stanowią część flory bakteryjnej jamy ustnej, te same bakterie obserwuje się u osób zdrowych i chorych.
  • Nadużywanie antybiotykoterapii prowadzi do uodparniania się szczepów bakteryjnych.
  • Stężenie antybiotyku w płynie dziąsłowym jest bardzo małe.
  • Bakterie skupione w biofilmie słabo reagują na czynnik aktywny.
  • Pacjenci nie zawsze stosują się do zaleceń.


Na rynku znajdują się testy do zastosowania „na fotelu”, które umożliwiają ilościową i jakościową ocenę periopatogenów, a także pozwalają na celowane stosowanie antybiotykoterapii. Należą do nich Perio-test produkowany we Francji przez Pierre Fabre Medicament oraz PET – test produkowany przez MIP Pharma GmbH w Niemczech. Na podstawie analizy reakcji łańcuchowej polimerazy DNA z analizą ilości produktu w czasie rzeczywistym (real-time PCR) pozwalają określić obecność patogenów wywołujących stany zapalne w przyzębiu, w tym: Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Tannerella forsythia, Prevotella intermedia, Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum, Eubacterium nodatum, Capnocytophaga gingivalis. Za pomocą standardowych zestawów sterylnych ćwieków papierowych pobiera się próbki płytki bakteryjnej z kieszonek przyzębnych, umieszcza się w probówce transportowej i przesyła do laboratorium.


Leki przeciwzapalne


Niesterydowe leki przeciwzapalne.
Wywierają korzystny wpływ na regulację i modulację procesów zapalnych w tkankach przyzębia poprzez hamowanie syntezy prostaglandyn i destrukcyjnych procesów ostrej fazy zapalenia. Mimo to zarówno paracetamol, jak naproksen czy ibuprofen stosuje się rzadko w leczeniu choroby przyzębia, ze względu na ich działanie uboczne ze strony przewodu pokarmowego i uszkodzenia układu krwiotwórczego. W przypadku dolegliwości pozabiegowych podaje się:
Paracetamol 500 mg 1–4 razy na dobę albo Ibuprofen 200 mg 1–4 razy na dobę

 

Preparaty glikokortykosteroidowe stosowane miejscowo

Leki te wykazują intensywne działanie przeciwzapalne i immunosupresyjne. Sprzyjają hamowaniu wczesnej i późnej reakcji zapalnej. Dzięki hamowaniu rozkurczu naczyń ograniczają tworzenie obrzęków i powstawanie wysięku. Tłumią proliferację naczyń włosowatych, proliferację fibroblastów i tworzenie kolagenu. Wywierają hamujący wpływ na aktywację limfocytów typu T.


Leki przeciwzapalne stosowane do pędzlowania błony śluzowej:

Rp. Boraxi  1,0
Glycerini ad 10,0
D.S. do pędzlowania

Rp. Dentosepti A
1. op.
D.S. do pędzlowania

Rp. Natrii bicarbonici 2,0
Glycerini 50,0
D.S. do pędzlowania

Płukanki przeciwzapalne i ściągające

Rp. Azulani 1 ag 1
D.S. łyżeczka na ½ szklanki wody do płukania

Rp. Dentosepti
D.S. łyżeczka na szklankę wody do płukania

Rp. Sol 3% hydrogenii peroxydati 100,0
D.S. łyżka na szklankę wody do płukania

Rp. Corsodyli liquidi 1 op. (chlorheksydyna 0,2%) (GB)
D.S. 10 ml na jedno płukanie jamy ustnej kilka razy dziennie po skalingu

Rp. Peridex 1 op. (0,12 % chlorheksydyna) (USA)
D.S. 15 ml na jedno płukanie jamy ustnej kilka razy dziennie po skalingu

Rp. Eludril 0,1% 1 op.
D.S. do płukania po skalingu

Chlorek cetylopirydyny i chlorek benzalkonikum (czwartorzędowe zasady amoniowe)
Powidon jodu (Betadine) 1% do płukania jamy ustnej

Rp. Sol 10% aquosa 5% tannini 50,0
D.S. łyżkę na ½ szklanki wody do płukania

Septosani 1 op.
D.S. płukać odwarem

Folium Salviae 50,0
D.S. płukać odwarem

Sonol lag 1
D.S. płyn do płukania

Rp. Tantum Verde sol. 1 op.
D.S. do płukania

Podobnie stosuje się inne zioła: Cortex Quercus, Semen Lini, Flos Malvae, Folium Althzaeae, Flos Tiliae, Radix Althaeae.
Plyny odkażające: Listeryna, Eludril, Kin, Paroplaque,Corsodyl, Curaprex.

Maści i kremy do stosowania na błonę śluzową jamy ustnej

Rp. Alantani ung 1 op., Altanex krem 1 op., Alantavit ung 1 op., Mucositi ung 1 op., Chlorhexidini crème 1% 1 op., Dentosept – przeciwzapalnie

Solcoseryli adhesive pastae lag 1 – osłonowe

Zovirax crème 5% 1 ag 1, Zovirax maść 5% 1 ag 1, Vratizolini krem 3% 1 ag 1, Antivir crem 5%, Avirolo kreme 5%, Acyklovir ung, Virolex creme – leki antywirusowe

Carident ung 1 g I, Hydrocortisoni ung 1% 1 g I, Hydrocortisoni creme 1 op., Tisane ung 1 op., Metronidazoli ung 1 op., Tointex ung 1 op.

Klotrimazoli crème lag 1 oraz
Rp. Sol 3% aquosa acidi borici
Eucerini aa 10,0
Hydrocortisoni 0,1
Nystatyni 2 000 000 j.m. (4 tabl.)
D.S. do nakładania na kąty ust lub do nakładania na błonę śluzową jamy ustnej


Żele do nakładania na błonę śluzową

Rp. Chamosaldoni żel 1 ag I, Sachol żel 1 ag I, Aloe Vera żel lag 1, Aperisani żel lag 1, Dentinoxi żel 1 ag 1, Corsodyl 1% żel 1 g I, Parodium żel 1 ag 1, Mundisal żel 1 ag 1, Pansoral żel lag 1, Mucosit żel lag 1, Dentinox żel lag 1, Mucosit żel lag 1, Dentinox żel lag1, Indometacin żel lag 1,
Orajel żel lag 1


Tabletki do ssania w schorzeniach błony śluzowej

Chlorchinaldini in tabl Sebidini in tabl lag 1, Orofar in tabl lag 1, Hali-Z In tabl lag 1
D.S. tabletki do ssania

Arerozole do stosowania na błonę śluzową jamy ustnej

Dexapolcorti N lag 1, Neomycin aerosol lag 1, Dexapolcort aerosol lag 1, Tandum Verde lag 1, Orofar aerosol lag 1
D.S. – spray do błony śluzowej jamy ustnej

 

PIŚMIENNICTWO

  • Z. Knychalska-Karwan, Fizjologia i patologia błony śluzowej jamy ustnej. Wydanie III poprawione, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2009.
  • V. Clerehugh, A. Tungnait, R.J. Genco, Periodontology at a glance. Willey-Blackwell, UK, 2009.
  • Ardekian L., Gaspar R., Peled M. i wsp. Does low-dose aspirin therapy complicate oral surgical procedures? J.Am Dent Assoc. 2000; 131: 331–5.
  • Brenan M.T., Wynn R.L., Miller C.S. Aspirin and bleeding in dentistry; an update end recommendation. Oral Surg Oral Med. Oral Radiol Endod. 2007; 104: 316–23.
  • Eley B.M., Soory M., Manson J.D. Periodontologia. Red. wydania polskiego M. Ziętek, Elsevier Urban i Partner, Wrocław 2010.
  • Wolf H., Rateitschak E.i K., Periodontologia. Urban i Partner, Wrocław 2006.
  • Herrera D., Alonso B., Leon R., Roldan S., Sanz M., Antimicrobial therapy in periodontitis: the use of systemic antimicrobials against the subgingival biofilm, J. Clin. Periodontol 2008; 35: Suppl. 11, 45–66.
  • Sanz H., Winkelhoff A.J., Periodontal infections – underestanding the complexity, Seven European Workshop on Periodontology, J. Clin. Periodontol 2011; Suppl 11: 38–42.
  • Anna Kurhańska-Flisykowska