Aktualności

Kompleksowa opieka stomatologiczna nad kobietą w ciąży

Marta Łukomska | 2012-06-15

Medium_dreamstime_xxl_22303746

Wszyscy  życzylibyśmy sobie, by nasze ciężarne pacjentki były pacjentkami świadomymi, miały wysanowaną jamę ustną, a nasza opieka nad nimi sprowadzała się do instruktażu higieny i przeprowadzania kontroli. Niestety w naszym społeczeństwie bardzo często dopiero ból jest tym, co skłania pacjentów do wizyty w gabinecie stomatologicznym. Kobiety ciężarne niestety nie stanowią wyjątku w tej kwestii.


Inspiracją do napisania tego artykułu było dla mnie kilka pacjentek w ciąży, które w niewielkim odstępie czasu odwiedziły jeden z gabinetów, w którym pracuję. Wszystkie one były tak zwanymi pacjentkami „bólowymi”. Wszystkie miały mniejszy lub większy stan zapalny dziąseł, liczne ubytki próchnicowe i zęby do ekstrakcji. Obecny zły stan uzębienia według pacjentek związany był z ciążą, gdyż dotychczas nie odczuwały żadnych problemów, ani dolegliwości bólowych ze strony jamy ustnej. Uprzedzam domysły – ów gabinet znajduje się w jednym z byłych miast wojewódzkich.

PROBLEMY Z PRZYZĘBIEM
W czasie trwania ciąży w organizmie kobiety dochodzi do wielu fizjologicznych przemian. Część z nich ma swoje odzwierciedlenie w jamie ustnej. Zmiany hormonalne (głównie związane ze wzrostem prostaglandyn i estrogenów we krwi)wpływają na rozrost komórek dziąsła, przepuszczalność naczyń krwionośnych i osłabienie funkcji obronnej bariery nabłonkowej. Wspomniane zmiany endokrynologiczne w połączeniu z obecnością płytki nazębnej mogą być przyczyną stosunkowo często obserwowanego w jamie ustnej ciężarnych stanu zapalnego dziąseł, a nawet przyzębia.

Ciążowe zapalenie dziąseł rozwija się najczęściej w drugim trymetrze. Objawia się zaczerwienieniem i rozpulchnieniem dziąseł, które łatwo krwawią przy zgłębnikowaniu oraz szczotkowaniu zębów. Koniecznym postępowaniem jest oczywiście próba opanowania stanu zapalnego poprzez profesjonalne oczyszczenie jamy ustnej pacjentki i przeprowadzenie szczegółowego instruktażu higieny z podkreśleniem znaczenia przestrzegania zasad zdrowej zbilansowanej diety. Skutecznym środkiem wspomagającym leczenie gingivitis jest chlorheksydyna. Zwykle stosujemy 0,12% roztwór chlorheksydyny do płukania jamy ustnej 2x dziennie przez 30s. nie dłużej niż 2 tygodnie. Jeżeli nasze leczenie nie przynosi poprawy należy pacjentkę skierować do specjalisty periodontologa.

Charakterystyczną zmianą, która może się rozwinąć w przyzębiu w okresie ciąży jest guz ciążowy. Nie jest to typowy guz, a raczej wzmożona odpowiedź zapalna na czynniki drażniące w wyniku czego powstaje ropotwórczy naczyniak, który łatwo krwawi. Ma postać bezbolesnego wygórowania wyglądem przypominającego grzyba. Najczęściej umiejscowiony jest w szczęce, na brodawce dziąsłowej. Może rozwinąć się już w pierwszym trymestrze ciąży cofając się lub ostatecznie zanikając po porodzie. W razie konieczności może być usunięty chirurgicznie przez specjalistę, np. w przypadku trudności w przyjmowaniu pokarmów.

Badania dowodzą, że istnieje zależność pomiędzy istnieniem choroby przyzębia u ciężarnych, a przedwczesnym porodem i niską masą urodzeniową noworodków. Dlatego też stan zapalny dziąseł u ciężarnych powinien być bezwzględnie poddawany leczeniu poprzez usunięcie złogów nazębnych, nawisajacych wypełnień oraz wdrożenia prawidłowych nawyków higienicznych.

NASILENIE PRÓCHNICY
Zwiększone ryzyko wystąpienia zmian próchnicowych w czasie ciąży wynika głównie z niedostosowania poziomu higieny do zmieniających się warunków w jamie ustnej. W pierwszym trymestrze ciąży często pojawiają się nudności i wymioty, które mają wpływ na osłabienie szkliwa i nasilenie próchnicy. W późnej ciąży z kolei powiększająca się macica powoduje przesunięcie żołądka bocznie i ku górze. Upośledza to działanie zwieraczy żołądka powodując refluks, który podobnie jak wymioty, poprzez obniżenie ph w jamie ustnej wpływa na obniżenie jakości szkliwa. Jeśli dodamy do tego nasilone łaknienie i częste podjadanie przez ciężarne pokarmów węglowodanowych otrzymamy sytuację bardzo sprzyjającą powstawaniu nowych i pogłębianiu się istniejących już ubytków.

W instruktażu higieny ciężarnej należy podkreślić konieczność stosowania płukanek z fluorem oraz przestrzec pacjentki przed szczotkowaniem zębów bezpośrednio po wymiotach, ponieważ nasila to uszkodzenie szkliwa. Należy również zachęcać kobiety do zdrowej i racjonalnej diety, bogatej w warzywa i produkty mleczne.

W przypadkach, w których na instruktaż już za późno, terminarz zabiegów stomatologicznych determinuje stan ogólny pacjentki oraz trymestr ciąży. W pierwszym trymestrze ciąży, a więc w okresie organogenezy, przeprowadzanie zabiegów stomatologicznych, chirurgicznych i stosowanie farmakoterapii należy stosować tylko w sytuacjach absolutnie koniecznych i w porozumieniu z lekarzem prowadzącym ciążę. Trzeba podkreślić, że ból i infekcję należy leczyć możliwie jak najszybciej, ponieważ ryzyko wynikające z odroczenia leczenia jest większe niż spowodowane samym leczeniem.

Optymalnym okresem do przeprowadzania zabiegów stomatologicznych jest drugi trymestr ciąży i należy dążyć, by w tym czasie jama ustna pacjentki została wysanowana – zęby przeznaczone do ekstrakcji usunięte, a próchnica wyleczona.

ZNIECZULENIA MIEJSCOWE
Dowiedziono, że stres związany z wizytą stomatologiczną i ewentualny ból podczas leczenia jest bardziej niekorzystny dla płodu niż podane matce znieczulenie miejscowe. Znieczuleniami z wyboru u ciężarnych są leki pozbawione środków obkurczających naczynia (lidokaina). Wiadomo jednak, iż ich działanie znieczulające nie zawsze jest satysfakcjonujące. Obecnie uważa się, że ilość adrenaliny wydzielana do organizmu podczas stresu bólowego jest większa niż ta, którą pacjentka otrzymałaby po prawidłowym podaniu znieczuleń typu Citocartin, czy Ubstesin. Należy również podkreślić iż do skutecznego znieczulenia tymi środkami często wystarcza nawet pół ampułki.

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE
Leczenie farmakologiczne u pacjentek ciężarnych powinno być przeprowadzane bardzo ostrożnie. Stosowanie leków wymaga wiedzy o ich bezpieczeństwie oraz względnym ryzyku dla płodu. W okresie ciąży, szczególnie w pierwszym trymestrze zaleca się nie stosowanie środków przeciwbólowych. Jednym z niewielu dopuszczonych środków stosowanych w ciąży jest paracetamol. Należy jednak zaznaczyć, że można go stosować od drugiego trymestru, krótkotrwale i najlepiej w porozumieniu z lekarzem ginekologiem prowadzącym ciążę. Ibuprofen i aspiryna nie są zalecane w czasie ciąży.

W razie konieczności zastosowania antybiotyku u kobiety ciężarnej antybiotykami z wyboru są penicyliny i cefalosporyny zaliczane do grupy B wg. FDA i uznane za bezpieczne w czasie ciąży. W okresie karmienia piersią poleca się cefalosporyny ponieważ w mniejszym stopniu przenikają do mleka matki. W okresie ciąży nie wolno stosować:

  • Tetracyklin – przebarwiają zęby, hamują rozwój kości płodu
  • Amino glikozydów (streptomycyna, gentamycyna) – działają oto- i nefrotoksycznie
  • Chloramfenikolu – powoduje u przyszłego noworodka tak zwany syndrom szarego dziecka – zaburzenia z nim związane mogą doprowadzić do śmierci noworodka

 

POZYCJA PODCZAS LECZENIA
Polecana obecnie ergonomiczna pozycja przyjmowania pacjentów w pozycji leżącej, nie do końca sprawdza się, gdy naszym pacjentem jest kobieta w zaawansowanej ciąży. Powiększająca się macica podczas drugiego i trzeciego trymestru może uciskać żyłę główną dolną i aortę. Jeżeli podczas wizyty stomatologicznej pacjentka jest przyjmowana  w pozycji leżącej może dojść do zmniejszenia dopływu krwi do serca, powodując wystąpienie tzw. zespołu żyły głównej dolnej z obniżeniem przepływu krwi przez łożysko. Zespół ten charakteryzuje spadek ciśnienia krwi, przyspieszenie akcji serca, bladość oraz osłabienie które może prowadzić do utraty przytomności. Można temu zapobiec rezygnując z pozycji leżącej lub układając pacjentkę na fotelu  i unosząc jej prawe biodro o ok. 10 cm za pomocą podłożonego wałka.

Ciąża to czas szczególny dla organizmu. Ogrom zmian, które zachodzą w ciele kobiety nie pozostają bez wpływu na stan jej jamy ustnej. I vice versa. Badania dowodzą, że stan zdrowia jamy ustnej może mieć znaczący wpływ na przebieg ciąży i czas jej zakończenia. Opieka stomatologiczna nabiera w tym kontekście szczególnego znaczenia, a rola lekarza dentysty i jego współpraca z ginekologiem prowadzącym ciążę okazuje się niezmiernie ważna. Kobiety w ciąży powinny być otoczone specjalną troską nie tylko ze względu na swój stan zdrowia, ale także ze względu na zdrowie mającego przyjść na świat dziecka.

Podsumowując: lekarz stomatolog musi być szczególnie wyczulony na problemy przyszłych matek tak, aby pomagając nie zaszkodził zdrowiu ani matki ani dziecka.