Aktualności

Jak pomóc pacjentowi onkologicznemu?

dr n. med. Agnieszka A. Pawlik | 2012-06-17

Medium_aktualnosci_4

Postępy w medycynie pozwalają na coraz większą liczbę skutecznie przeprowadzonych terapii onkologicznych i wydłużają okres przeżycia leczonych pacjentów. Równoznaczne jest to jednak ze wzrostem problemu skutków ubocznych prowadzonej terapii (chemioterapii, radioterapii, wspólnie obiema), które dotyczą coraz większej liczby chorych (także tych, przygotowywanych do przeszczepu szpiku kostnego czy zabiegu chirurgicznego wycięcia nowotworu).


Okazuje się, że skutki uboczne terapii onkologicznej związane są także (i to często bardzo ściśle) z jamą ustną. Dotyczy to głównie pacjentów ze zmianami nowotworowymi w obrębie głowy i szyi, ale nie wyłącznie. Problem okazuje się bardzo poważny:

  • dotyczy praktycznie wszystkich pacjentów (w większym lub mniejszym stopniu),
  • zwiększa koszty leczenia,
  • bywa często przyczyną ograniczenia lub nawet przerwania zasadniczej terapii,
  • skutkuje niejednokrotnie pojawieniem się bardzo poważnych problemów emocjonalnych, z depresją u chorego włącznie.

 

Do najczęściej pojawiających się konsekwencji chemio- i/lub radioterapii, ale też najbardziej uciążliwych, zwanych też krytycznymi, bo decydującymi o jakości życia pacjenta, zaliczane są:

  • uogólniony stan zapalny błony śluzowej jamy ustnej, obniżona zdolność wydzielania śliny przez gruczoły ślinowe, zakażenia oportunistyczne (grzybica, opryszczka),
  • popromienna próchnica zębów,
  • zapalenie przyzębia,
  • szczękościsk,
  • zaburzenia smaku i połykania oraz
  • popromienne martwicze zapalenie kości.

 

Większość z nich skutkuje niedożywieniem i towarzyszącymi znacznymi, bardzo trudnymi do opanowania dolegliwościami bólowymi, które decydują o stanie emocjonalnym pacjenta i o jakości jego życia, zdarza się, że w okresie terminalnym.

Szereg objawów ubocznych terapii onkologicznej dotyczących jamy ustnej nie pojawia się w trakcie lub bezpośrednio po terapii, ale manifestuje się nawet po kilku miesiącach po jej zakończeniu. Komplikuje to i wydłuża rehabilitację po już zakończonym leczeniu choroby podstawowej i stanowi często otwartą drogę do uogólnionej infekcji organizmu.

Sukces w opanowaniu tych problemów to edukacja pacjenta, jego rodziny, opiekujących się chorymi pielęgniarek, a także większa czujność samych onkologów, aby przed przystąpieniem do terapii zasadniczej egzekwowali przygotowanie jamy ustnej pacjenta przez stomatologa, co stanowi zasadniczy element profilaktyki oraz zminimalizowania wspomnianych skutków ubocznych.

O terapii onkologicznej


Zastosowanie jednego leku lub całego zestawu preparatów, które atakują szybko dzielące się komórki nowotworowe w S-fazie syntezy DNA, jest bardzo skuteczne. Niestety, terapia taka nie działa selektywnie i ma także wpływ na zdrowe komórki (szpiku kostnego, włosów, błony śluzowej całego przewodu pokarmowego). Bezpośrednio w jamie ustnej przekłada się to na zmiany w nabłonku śluzówki, zaburzenia ekologii jamy ustnej, pojawienie się stanu zapalnego oraz pośrednio – konsekwencje wynikające z reakcji szpiku kostnego, głównie redukcji liczby neutrofili. Wspomniane skutki zależą od indywidualnej odpowiedzi organizmu chorego i mogą mieć przebieg łagodny lub poważny.

Działanie uboczne promieniowania (zminimalizowane przez wykorzystanie różnicy w promienioczułości miedzy tkankami zdrowymi a nowotworowymi) zależy od miejsca napromienienia. Gdy dotyczy okolicy głowy lub szyi, powoduje zmiany w budowie i funkcjonowaniu struktur jamy ustnej (gruczołów ślinowych, błony śluzowej, kości). Ryzyko toksycznego działania radioterapii zwiększa się, gdy dodatkowo jest ona połączona z chemioterapią. Nasilenie zmian jest osobniczo zmienne i zależy nie tylko od dawki promieniowania, wieku pacjenta, ale też jego predyspozycji genetycznych.

Przygotowanie jamy ustnej do terapii onkologicznej


Najefektywniejszym sposobem na opanowanie skutków ubocznych chemio- i/lub radioterapii jest przygotowanie jamy ustnej pacjenta oraz uświadomienie go w zakresie postępowania profilaktycznego, a także rygorystycznej higieny jamy ustnej przed, w trakcie oraz po postępowaniu przeciwnowotworowemu.

Rozpoczęcie takiego przygotowania powinno nastąpić przynajmniej 1 tydzień przed chemioterapią. Zyskujemy wtedy 2 tygodnie, zanim pacjent znajdzie się w okresie, kiedy będą mogły go dotyczyć największe komplikacje w obrębie jamy ustnej (a te mogą pojawić się po około tygodniu od pierwszego podania leków). W przypadku radioterapii postępowanie powinno być rozpoczęte wcześniej, by pozostało 14 dni do naświetlania, potrzebnych na wygojenie ran po ewentualnych zabiegach chirurgicznych w obrębie jamy ustnej.

Jak dbać o higienę jamy ustnej?


Prawidłowa, codzienna higieny jamy ustnej jest w stanie skutecznie zredukować nasilenie i czas trwania skutków ubocznych terapii onkologicznej.
Miękka szczoteczka do zębów, pasta do zębów z fluorem, ale niezawierająca dużej ilości detergentów, szczególnie laurylosiarczanu sodu drażniącego śluzówkę, więc najlepiej taka, która jest przeznaczona dla dzieci, powinny być używane dwa lub trzy razy dziennie.

Szczoteczkę do zębów przed użyciem można nasączać roztworem chlorheksydyny (UWAGA: niezawierającym alkoholu). Po szczotkowaniu zębów do wypłukania jamy ustnej najlepiej stosować sól fizjologiczną (lub domowy roztwór soli kuchennej – ¼ łyżeczki na szklankę wody). W ciągu dnia również wskazane jest płukanie jamy ustnej roztworem soli fizjologicznej (lub sody oczyszczonej). Zabiegi nie drażnią śluzówki, poprawiają jej ukrwienie i odżywienie. Pozwalają nawilżyć tkanki, działają oczyszczająco, leczą zmiany chorobowe, łagodzą zmiany zapalne, hamują akumulację resztek pokarmowych, pozwalają spłukać i rozcieńczyć gęstą (na skutek terapii) wydzielinę śluzową, pokrywającą struktury jamy ustnej. Zabronione natomiast jest używanie gotowych płukanek do płukania jamy ustnej z zawartością alkoholu. Również woda utleniona nie jest wskazana do codziennej higieny. Środki te mogą podrażnić śluzówkę, pogłębić uczucie suchości.

Płukanki z zawartością chlorheksydyny należy stosować ostrożnie, tylko okresowo i pod kontrolą lekarza. W żadnym wypadku nie zastąpią one na dłuższy okres szczotkowania zębów. Z naparów ziół natomiast bezpieczny jest rumianek.
Nitkowanie zębów należy przeprowadzać raz dziennie, najlepiej nitką woskowaną. Krwawienie z brodawki dziąsłowej powinno skłonić do dwu- lub kilkudniowej przerwy w jej oczyszczaniu (przy czym pozostałe przestrzenie należy nadal oczyszczać).
Ważne jest stosowanie preparatów ze zwiększoną ilością fluoru. Taka fluoryzacja kontaktowa powinna odbywać się raz dziennie. Zmniejsza ona szczególnie bardzo destrukcyjnie działającą na uzębienie popromienną próchnicę.
Na wysuszoną, popękaną czerwień wargową wskazane jest stosowanie odżywczego kremu. Należy unikać pomadek ochronnych z zawartością wazeliny i petroleum, które mają właściwości odwadniające.

Ruchome uzupełnienia protetyczne – jeśli to możliwe – nie powinny być używane przez okres całej terapii. W innym wypadku bezwzględnie trzeba zdejmować je na noc. Protezy należy myć codziennie szczoteczką do protez i moczyć w roztworach preparatów do ich dezynfekcji. Jakikolwiek objaw stomatopatii protetycznej powinien być traktowany jako nadkażenie Candida albicans i eliminowany celowaną terapią.

Zadania stomatologa przed podjęciem działań onkologicznych

 

Wykonany pantomogram pomoże stomatologowi w podejmowaniu decyzji podczas przygotowania pacjenta do zbliżającej się terapii. Najważniejsze jest wyeliminowanie wszystkich źródeł infekcji: usuniecie pozostawionych korzeni zębów, usunięcie tych zębów, które w prognozie krótkoterminowej mogłyby przysporzyć komplikacji (znacznie zniszczone, z głęboką próchnicą, z zaawansowanym stadium parodontozy – większy niż 5 mm deficyt wysokości wyrostka zębodołowego, ze zmianami okołowierzchołkowymi).

Ważne jest usunięcie wszelkich źródeł możliwych urazów (wygładzenie ostrych brzegów siecznych, usunięcie złogów kamienia). Konieczne jest takżę wyleczenie stanu zapalnego dziąseł.
Niewyrznięte całkowicie trzecie trzonowce z ryzykiem pericoronitis warto usunąć, a zniszczone próchnicą korony zębów trzeba odbudować. Należy koniecznie zdjąć metalowe elementy stałego aparatu ortodontycznego.

Jak leczyć mucositis?


Zasady leczenia mucositis – najuciążliwszej, bo najboleśniejszej konsekwencji terapii przeciwnowotworowej – wciąż są kontrowersyjne. Nie ma bowiem określonych i skutecznych dyrektyw. Najważniejsza jednak wydaje się atraumatyczna, sumienna higiena jamy ustnej, wraz z opanowaniem dolegliwości bólowych przy zastosowaniu miejscowych i układowych środków przeciwbólowych.

Najczęściej wykorzystywane w leczeniu są różnorodne płukanki. Skuteczny jest wspomniany roztwór soli fizjologicznej i sody oczyszczonej, stosowany nawet co pół godziny. Roztwór 1 : 4 wody utlenionej skuteczny jest w fazie nadżerek i owrzodzeń, dla oczyszczenia ich z zalegających na powierzchni złogów martwych tkanek. Codzienne stosowanie tego roztworu jest jednak szkodliwe.

Redukcję bólu można uzyskać, stosując miejscowe środki przeciwbólowe w formie żelu (Lidocaina, Benzocaina). Zlecane są także specjalne receptury na ,,koktajle” lub ,,magiczne płukanki”. Mają one w swoim składzie – prócz substancji przeciwbólowych, przeciwzapalnych – środki przeciwgrzybicze, sterydy. W sytuacjach tego wymagających stosuje sie też leki przeciwlękowe i antydepresyjne.

Leczenie dolegliwości bólowych to poważne wyzwanie w związku ze skutkami ubocznymi terapii nowotworowej. Niestety, nie zawsze jest ono uwieńczone sukcesem.

Dieta


Ryzyko próchnicy, głównie z powodu upośledzonej pracy gruczołów ślinowych, powinno skłonić do ograniczonego spożycia cukrów prostych lub zastąpienia ich aspartamem, acesulfamem, sorbitolem lub ksylitolem. Konsumpcja pokarmów z ostrymi, drażniącymi śluzówkę przyprawami powinna być ograniczona, podobnie jak potraw bardzo gorących. Preferowane jest pożywienie ciepłe lub letnie, o łagodnych smakach, z minimalną ilością przypraw. Należy unikać soków owocowych, szczególnie ze świeżych owoców, zarówno z powodu zbyt ostrego ich smaku, jak i ryzyka powstania erozji szkliwa. Należy zredukować picie kawy, herbaty oraz pokarmów wzmagających pragnienie (suche ciastka, krakersy, chipsy).

Utrzymanie zrównoważonej diety u pacjenta poddanego chemio- i/lub radioterapii jest bardzo trudne. Nie sprzyjają temu dolegliwości ze strony jamy ustnej, zmiana odczuć smakowych, problemy z połykaniem, nudności, wymioty.
W trakcie terapii obowiązuje całkowity zakaz picia alkoholu i palenia papierosów. Używki pogłębiają pojawiające się zmiany w jamie ustnej działają supresyjnie na apetyt, powodują deficyt witamin: B1, B6, B12 i C.

Profilaktyka infekcji grzybiczej


Zmiany w układzie białokrwinkowym, które towarzyszą terapii, wraz ze zmniejszoną wydolnością ochronną śliny – predysponują do infekcji grzybiczej. Najprostszy sposób zapobiegający jej to częste płukanie jamy ustnej roztworem sody oczyszczonej (¼ łyżeczki na szklankę ciepłej wody). Szereg badań dowodzi skuteczności profilaktycznego zlecania fluconazolu (100 mg/dobę). Unikać należy natomiast roztworu nystatyny z powodu znacznej zawartości cukru w zawiesinie i przykrego smaku, który dodatkowo może sprowokować wymioty. W przypadku pojawienia się objawów choroby postępuje się zgodnie z wynikiem antymykogramu.

W zapobieganiu zakażeniom skutecznie działa również 0,12-procentowy roztwór chlorheksydyny. Płukanka nie może jednak mieć w swoim składzie alkoholu. Należy ją stosować na pół godziny przed lub pół godziny po innych zabiegach higieniczno-profilaktycznych. Chlorheksydyna bowiem nie będzie skuteczna np. w obecności nystatyny czy pasty do zębów. Kontroluje ona rozwój płytki bakteryjnej, walczy ze stanem zapalnym i skutkami obniżonej pracy gruczołów ślinowych. Jej stosowanie powinno być jednak bardzo ostrożne. Może ona bowiem na tyle wpłynąć na mikroorganizmy, przy współobecności deficytu miejscowego układu odpornościowego, że sama zniszczy ekosystem jamy ustnej i opóźni gojenie zmian chorobowych śluzówki.

Walka z wysuszeniem błony śluzowej


Jeżeli gruczoły ślinowe nie są całkowicie uszkodzone (głównie przez radioterapię złośliwych zmian okolicy głowy i szyi), zwiększenie ilości śliny można uzyskać zarówno stymulacją mechaniczną, jak i smakową. Niestety, wadą tego rozwiązania jest możliwość stosowania go jedynie w trakcie dnia, podczas gdy większość pacjentów cierpi na suchość śluzówki nocą. Do dziennego pobudzenia gruczołów ślinowych można wykorzystać szereg gum do żucia bez cukru i pastylek. Niektóre mają w swym składzie antybakteryjne enzymy lub systemy buforujące (V6 – Stimorol, Freedent –Wrigley).

Pobudzenie gruczołów domowymi sposobami można uzyskać także, ssąc skórkę cytryny, suszone śliwki, mrożone plasterki ananasa, ogórka (zimno dodatkowo łagodzi odczucie pieczenia tak często towarzyszące pacjentom z wysuszoną śluzówką).
Niektóre leki, szczególnie parasympatykolityki lub antagoniści sympatykolityków, prowokują także wzmożoną produkcję śliny. Efekt działania np. pilokarpiny, dobrze znanego parasympatykolityku, który nie ma właściwości toksycznych, można obserwować przez kilka godzin po jej aplikacji. Pilokarpina jest z powodzeniem stosowana u pacjentów w trakcie radioterapii, nie prowokuje odbudowy niszczonego guza, jest więc bezpieczna.
Najczęściej korzysta się z 1-procentowego roztworu, do 10 kropli 3 razy dziennie lub roztworu do płukania (20 kropli na szklankę wody).

Jeżeli jednak doszło do zniszczenia gruczołów ślinowych, niecelowe staje się wtedy stosowanie leków ślinotwórczych. Złagodzenie skutków kserostomii można wtedy uzyskać, niestety nie u wszystkich pacjentów, przez użycie gotowych, dostępnych w aptekach i drogeriach lub sporządzanych domowymi sposobami produktów, żeli, płynów do płukania jamy ustnej oraz substytutów śliny.

Najprostszym sposobem radzenia sobie przez pacjentów jest częste płukanie jamy ustnej solą fizjologiczną, ciepłą maceracją z siemienia lnianego, kwiatu malwy, a także pędzlowanie błony śluzowej roztworem wodnym witaminy A.
Dają one ulgę niektórym pacjentom, okresowe poczucie zwilżenia śluzówki, a dodatkowo śluzy roślinne stanowią ochronę błony śluzowej. Niestety, produkty te pozbawione są tych wszystkich innych funkcji śliny, które zapewniają równowagę biocenotyczną w obrębie jamy ustnej, nie chronią również zębów przed próchnicą.

Preparaty będące substytutami śliny (tzw. sztuczna ślina) znoszą natomiast uczucie suchości, ale równocześnie, dzięki zawartości dodatkowych substancji obecnych w naturalnej wydzielinie ślinowej, uzupełniają ich deficyt.
(Przy obniżonej zdolności wydzielania śliny, a przede wszystkim krańcowej kserostomii, nie można skutecznie zapobiegać próchnicy, ani trwale wyleczyć żadnej jej zmiany chorobowej).

Zakończenie


Prawie jedna trzecia pacjentów onkologicznych poddanych chemio- i/lub radioterapii lub po przeszczepie szpiku kostnego (a prawie wszyscy po naświetlaniu promieniami RTG okolicy głowy lub szyi) dotkniętych jest skutkami ubocznymi leczenia. Obligatoryjne staje się więc promowanie zdrowia jamy ustnej przez zespół zajmujący się pacjentem, który cierpi na chorobę nowotworową. Niezbędna staje się w takiej sytuacji ścisła współpraca ze stomatologiem oraz higienistką stomatologiczną, a także pielęgniarką – w przypadku pacjenta leżącego.

Rozmowa informacyjna z pacjentem, pilnowanie przestrzegania zaleceń profilaktycznych, leczenie wczesnych symptomów skutków ubocznych, a co za tym idzie – minimalizowanie bólu, w sposób znaczący może poprawić samopoczucie pacjenta i jakość jego życia.